メールからの診療予約

当クリニックでは、メールフォームからも診療予約をお受けしております。
メールにてご予約いただいた際、必ずクリニックから返信メールを送信させていただいておりますが、こちらからメールを送らせていただいてもエラーで届かない場合がございます。
確認のご連絡は、2診療日以内にいたします。
ご予約希望日の前の診療日になっても連絡が届かない場合や、当日予約につきましては恐れ入りますがお電話（03-5643-9855）にてご連絡ください。
・月曜日は休診日となりますのでご注意くださいませ。

●印の付いた項目は入力必須項目になっております。

氏   名：● （例　茅場　こころ）
ふりがな：● （例　かやば　こころ）
TEL：●
（例　090-1234-5678）
連絡のつきやすい番号をご記入ください（携帯電話OK）
メールアドレス：●
（例　kokoro-core2@aroma.ocn.ne.jp）
連絡のつきやすいアドレスをご記入ください（携帯メールOK）
メールアドレス
（確認用）：●
（例　kokoro-core2@aroma.ocn.ne.jp）

ご予約希望日の前の診療日になってもメール返信がない場合、
お電話（03-5643-9855）にてご連絡ください。

必要・緊急な場合お電話させていただいてもよろしいでしょうか。
　　
ご希望時間： ●第1希望
 （例　4月3日（水））
分頃

第2希望
 （例　4月3日（水））
分頃
できるだけ第1希望にてご予約をお取りいたします。
ご要望・ご質問：